Beobachtung der kleinen Schritte

Version 11, 62.104.214.93 am 19.4.2004 22:44

aus http://bidok.uibk.ac.at/texte/schritte.html

Beobachtung der kleinen Schritte: Nutzen und Grenzen der Entwicklungstheorie von Emmi Pikler für die therapeutische Arbeit mit behinderten Kindern

von Monika Aly

© Monika Aly 1996

(Vortrag in Budapest zum 5O jährigen Bestehen des Pikler-Lóczy-Institut Oktober 1996)

Abstract

Aly M. beschreibt die Anfänge der "Pikler Gesellschaft Berlin e.V.". Sie schildert eine Diagnostik des differezierten Beobachtens und gibt dazu einige anschauliche Fragestellungen bzw. Beispiele. Die Bewegungsentwicklung des Säuglings ist nach Art der Behinderung unterschiedlich zu unterstützen. Die wichigste Form des Kontaktes bleibt bei jedem Kind die gewissenhafte Pflege. Die Autorin schreibt von der Gefahr der Über- bzw. Unterforderung und einer falsch verstandenen "Laß-mir-Zeit-Haltung".

Keywords: Therapie, Frühtherapie, Frühförderung, Krankengymnastik, Emmi Pikler, Säuglinge, behinderte Kinder, spastische Kinder, Integration,

Als ich Emmi Pikler 1982 in Göttingen kennenlernte, wußte ich noch nicht, wie sehr sie mein Denken beeinflussen würde. Schon zuvor - nach einem Hospitationsjahr bei Adriano Milani-Coparetti und Anna Gidoni in Florenz - hatte ich mich 1978/79 von den üblichen neurophysiologischen Methoden entfernt und war auf der Suche nach möglichst offenen pädagogischen und therapeutischen Konzepten. Die Anregungen, die ich aus Florenz, später aus Reggio wie aus Budapest bezog und beziehe, bedeuten mir in meinem beruflichen Alltag viel.

Die Bedingungen unserer Arbeit in Deutschland

Inzwischen arbeite ich seit immerhin 23 Jahren mit behinderten Kindern. Meine ersten beruflichen Erfahrungen als Krankengymnastin sammelte ich in einer Zeit des ständig wachsenden Glaubens an die Heilerfolge neurophysiologischer Therapien - die (bis heute) den unrealistischen Anspruch erheben, mit Hilfe von "Bahnung" lasse sich das Zentralnervensystem "normalisieren". Derartiger Optimismus ging damals in der Bundesrepublik mit der Schaffung immer neuer Spezialeinrichtungen einher - doch erzeugte die damit verbundene Isolierung der Behinderten auch Kritik: So gehörte ich im Jahr 1980 zu den Mitbegründerinnen einer therapeutischen Ambulanz in einem nördlichen Berliner Arbeiterbezirk.

Unser wichtigstes Ziel bestand anfangs in der sozialen Integration, also der Nicht-Segregation behinderter Kinder. Ein damals ungewöhnliches, noch fast anstößiges Unternehmen - nicht zuletzt aufgrund spezieller deutscher Traditionen, zu denen seit über hundert Jahren die ständige Differenzierung rehabilitativer Institutionen gehört, aber eben auch - das darf man nicht vergessen - die Ermordung von mehr als 100.000 verkrüppelten, schwachsinnigen und psychisch kranken Menschen in der Zeit des Nationalsozialismus.

Inzwischen hat der Integrationsgedanke viele Anhänger gewonnen, längst wird er nicht mehr prinzipiell abgelehnt, auch sind eine Reihe von Gesetzen in der Weise geändert worden, daß behinderte Kinder ihre spezielle Förderung nicht deshalb verlieren, weil sie in normale Kindertagesstätten oder Schulen gehen.

Im Jahr 1989 lösten wir uns von unserem früheren Träger, (der "Spastikerhilfe") ab und machten uns als "Pikler Gesellschaft Berlin e.V." selbständig. Dabei ging es nicht einfach um einen neuen Namen, sondern um die fundamentale Veränderung unserer inhaltlichen Arbeit. Allerdings betreuen wir, wie schon zuvor, "Problem"-Kinder, die von Kinderärzten oder Krankenhäusern mit dem akuten Verdacht auf Entwicklungsstörungen zu uns geschickt werden. Sofern unsere Erstuntersuchung derartige Hinweise bestätigt - sei es eine Retardierung, eine kognitive oder neurophysiologische Einschränkung - übernehmen wir die therapeutische Begleitung.

Auf den ersten Blick hat eine solche Tätigkeit wenig mit den Forschungen und der Praxis von Emmi Pikler zu tun. Ihre Arbeit orientierte sich, wie Sie wissen, an der kognitiven und motorischen Entwicklung des gesunden Säuglings. Behinderte Kinder standen nicht im Mittelpunkt ihrer Überlegungen. Und umgekehrt ignorierten wir im Hinblick auf geschädigte Kinder - zumindest in Deutschland - die normalen Entwicklungsanteile. Statt dessen griffen wir recht unvermittelt zu den speziellen neurophyiologischen "Methoden" - beispielsweise nach Bobath und Vojta. Wir konzentrierten uns allein auf die Pathologie.

Diagnose und Prognose mit Hilfe der Piklerschen Konzeption

In der Praxis zeigte sich rasch, daß uns die differenzierten Beobachtungen nach Pikler, also die Analyse winziger Entwicklungsübergänge und -stufen für die Diagnostik wesentlich mehr nützen als die klassische Reflexprüfung, die Lagereaktionen (nach Vojta) oder der funktionelle Entwicklungstest (nach Hellbrügge). Die genannten Untersuchungsverfahren sind nicht ganz falsch, auch wir gebrauchen sie manchmal, aber sie sind doch eindimensional - sie stellen entweder das Funktionieren der Nervenbahnen oder starre Entwicklungsnormen ins Zentrum.

Wer so diagnostiziert, prüft beispielsweise die Hände eines Säuglings auf folgende Weise: Der Untersucher schiebt seinen Daumen in die Faust und stellt einen noch persistierenden Greifreflex fest, bestenfalls unterscheidet er die Fausthaltung hinsichtlich des Daumens - ob er nämlich umschlossen oder (etwas lockerer) außerhalb gehalten wird. Dann überprüft er, ob das Kind einen in die Hand geschobenen Gegenstand festhält, ob es gezielt nach einem Objekt greift. Ganz anders die Beobachtungsweise, die wir aus dem Lóczy kennen: Wo befinden sich die Hände im Verhältnis zum Körper des Säuglings? So wird hier gefragt. Guckt er schon eine Hand an? Geschieht das zur Seite hin oder schon, indem er die Hand über sich hält? Hält er sie noch weit weg, oder führt er sie schon nahe heran? Bewegt er schon einzelne Finger, beobachtet er diese? Kann er bewußt ein neben ihm liegendes Tüchlein betasten? Kann er es aufheben? Gelingt es ihm - was ebenso wichtig ist -, den Gegenstand wieder loszulassen?

Diese Diagnostik ist ersichtlich genauer: Sie erfaßt nicht allein die normgerechte Mechanik einer Bewegung, sondern darüber hinaus die Teilnahme des Säuglings, seine Initiative, sein Interesse. Sie nimmt nicht allein die Funktion, sondern auch die Qualität der Bewegung in den Blick. Es geht also um das Gesamtbild kognitiver und motorischer Möglichkeiten. Ärzte und Therapeuten gewinnen so einen vielfältigen Eindruck vom genauen Entwicklungsstand eines Kindes - ebenso aber von dessen möglichen Problemen. Diese Form diagnostischen Sehens hilft uns besonders bei Kindern, die sich extrem langsam entwickeln - häufig so langsam, daß man normalerweise kaum Zeichen der Veränderung sehen würde.

Die "Beobachtung der kleinen Schritte" und die differenzierte Analyse des Entwicklungsstandes machen uns gleichermaßen sicherer, sofern eine Prognose gestellt werden muß. Auch hierfür möchte ich Ihnen ein Beispiel geben: Wenn ein Säugling in Rückenlage beginnt, seine Füße aufzustellen, wenn er sich mal mit der einen, mal mit der anderen Fußsohle geringfügig abdrückt, wenn er also kleinste Gleichgewichtsverlagerungen übt, dann beginnt er sich auf das Drehen vorzubereiten. Schon anhand solcher minimaler Vorbereitungen läßt sich den Eltern (beruhigend) sagen, daß ihr Kind mit Sicherheit in der Lage sein wird, sich selbständig auf den Bauch zu drehen, und auch weitere Entwicklungsschritte zu tun. Umgekehrt werden so aber auch Entwicklungsstörungen sehr viel schneller deutlich.

Pikler und die Therapie behinderter Kinder

Der Nutzen des Piklerschen Konzepts beschränkt sich in unserer täglichen Arbeit nicht allein auf die Möglichkeit exakterer diagnostischer und prognostischer Feststellungen, notwendigerweise ergeben sich daraus auch Konsequenzen für das individuelle therapeutische Programm. In unserer Arbeit stehen nicht mehr die klassischen physiotherapeutischen Großziele wie "Sitzen", "Stehen", "Laufen" im Vordergrund, statt dessen geht es uns um sehr viel feinere Abfolgen der Bewegungsentwicklung - um das im Wortsinn Naheliegende.

Unabhängig von der speziellen Entwicklungsverzögerung oder Behinderung ist für unsere therapeutische Planung der aktuelle Entwicklungsstand von Bedeutung: Wir müssen die Interessen des Kindes kennen; seine Fähigkeiten der Kommunikation, des Spiels und der Motorik. Wir überlegen, in welchem Entwicklungsbereich das Kind im Moment besonders aktiv ist. Daraus ergeben sich Richtung und Priorität unseres unterstützenden Angebots.

Für Kinder mit besonderen körperlichen Behinderungen reicht das aber nicht aus. Sie haben oft andere Bewegungsstrategien, bedürfen besonderer orthopädischer Hilfen. Zum Beispiel hat die Entwicklung der Cerebralparese ganz andere zeitliche Gesetzmäßigkeiten. Die Kinder brauchen hier eine genaue, auch entwicklungszeitliche Unterstützung, um alle ihre Kompetenzen und möglichen Strategien auszunutzen. Es geht darum, daß sie lernen, mit ihren Handicaps möglichst aktiv und selbständig zu leben - fast immer sind dabei kompensatorische Hilfen erforderlich.

So braucht ein spastisch gelähmtes Kind häufig in gewissem Sinn un-piklerische - also künstliche - Positionen, um seine Aktivitäten zu entfalten. Es wäre in Bodenlage blockiert, auch auf das selbständige Drehen läßt sich hier nicht einfach warten. Ähnliches gilt beispielsweise für ein Kind, das mit einer Spina bifida geboren wurde. Auch hier muß aus medizinischen Gründen gegen die "reine Lehre" verstoßen werden: Eine frühe Aufrichtung des Kindes mit Hilfe von Orthesen ist zwingend geboten - zur Prävention von Kontrakturen, die aufgrund des immer vorhandenen, pathologischen Ungleichgewichts der Bein- und Beckenmuskulatur sonst entstehen würden. Auch gibt es soziale Gründe, die es gebieten, ein behindertes Kind künstlich aufzurichten, damit es aktiver - auf derselben Ebene - am Leben der anderen teilnehmen kann. Um es zugespitzt auszudrücken: Ein stark bewegungsbehindertes Kind, das in eine normale Kindertagesstätte integriert wird, kann beim besten Willen nicht den ganzen Tag am Boden liegen - auch wenn das physiologisch vielleicht richtig wäre. Es braucht einen Rollstuhl.

Ganz anders stellt sich die Frage bei Kindern, die mit einem Down Syndrom zur Welt gekommen sind. Für sie bedeutet die zurückhaltende, zeitlassende Begleitung nach Pikler das Optimum für ihre Entwicklung. Gerade ihnen muß ein fester Lebensrhythmus gegeben werden, ihr Erfahrungshorizont darf nur vorsichtig erweitert werden. Ihre Entwicklung bedarf nach unserer Erfahrung keiner therapeutischen Forcierung. Andererseits tut sehr stark geistig behinderten Menschen eine zusätzliche Stimulation gut.

Insgesamt aber gehören die im Lóczy entwickelten Pflegeprinzipien heute zu den Grundlagen unserer Arbeit. Auch und gerade im Kontakt mit dem behinderten Kind - und zwar unabhängig von der Form seiner Schädigung - gilt für die Eltern ebenso wie für die Erzieher, daß die wichtigsten Formen des Kontakts während der gewissenhaften Pflege stattfinden: beim Wickeln und Ankleiden, bei Zubettbringen und Aufstehen, beim Baden und Füttern. Dasselbe gilt für die Gestaltung der Umgebung, die dem jeweils sicher erfahrbaren Rahmen entsprechen muß, und erst recht für die Regelmäßigkeit des Tagesablaufs, die Grundlage für jede Orientierung.

Um Mißverständnissen vorzubeugen

Jede therapeutische Begleitung behinderter Kinder, der spezifische Fragestellungen und Ziele fehlen, ist nicht zu rechtfertigen. Es gibt die Gefahr des Überforderns (was in Deutschland leider häufiger geschieht), aber auch des Unterforderns. Und Therapeuten, die sich von der vermeintlichen "Soft-Methode Pikler" angezogen fühlen, können aus einer falsch verstandenen "Laß-mir-Zeit-Haltung" mögliche Entwicklungskompetenzen des geschädigten Kindes vernachlässigen.

Unserem Team gehören Kinderärzte, Psychologen, Pädagogen, Erzieher, Physiotherapeuten, Sprachtherapeuten, Beschäftigungstherapeuten an. Sie vertreten unterschiedliche Kompetenzen und sind insofern für jeden unserer Patienten nur partiell zuständig. Aber jenseits aller hochspezia-lisierten Methoden verbindet das entwicklungsphysiologische Konzept nach Emmi Pikler die einzelnen Spezialisten. Es ist tatsächlich die einzige Grundlage, auf der wir alle gemeinsam arbeiten können - übrigens einschließlich der administrativen Mitarbeiterinnen - und die uns erlaubt, gemeinsam die therapeutischen Prioritäten festzulegen.

Wir betreuen Familien aus ganz unterschiedlichen sozialen Schichten; mehr als ein Drittel kommen aus wiederum sehr verschiedenen ausländischen Kulturen. Selbstverständlich vertreten wir gegenüber den Eltern die allgemeinen Piklerschen Prinzipien. Allerdings darf das nicht dogmatisch geschehen. Wir sind eine quasi staatliche Institution, wir müssen und wollen daher mit unseren Ratschlägen dort haltmachen, wo das Private beginnt. Und was wäre privater als die Erziehung von Kindern. Für jüngere Therapeutinnen ist es oft schwierig, die Balance zu wahren: zwischen Professionalität und hochgespannten Erwartungen der Eltern einerseits und Piklerscher Zurückhaltung, die auch fordernd sein kann, andererseits. Wir empfehlen also, was wir für richtig halten, und akzeptieren andere Wege mit Respekt.


Texte